Attendre assis à l’urgence

Dr. Alain Vadeboncoeur – Revue Actualité – 10 novembre 2017

A-t-on négligé les séjours à l’ambulatoire pour trop se concentrer sur les civières dans les urgences? Le Dr Alain Vadeboncoeur explique que l’approche est en train de changer, pour le mieux.

Depuis quelques années, on commence à s’intéresser au côté « ambulatoire » des urgences. Ça nous change des civières, dont on parle depuis au moins 1985. Et c’est aussi important pour les patients, sans parler du risque médical.

Voilà du nouveau, dont il faut bien discuter. De quoi s’agit-il ? C’est simple : l’ambulatoire, c’est là où les patients attendent assis (ou debout) et non couchés.

Le séjour sur civière

D’habitude, quand on parle de l’« attente » dans les urgences, on parle d’une « durée moyenne de séjour » (DMS) sur civière. Les séjours sur civière, c’est la grande préoccupation du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) depuis le fameux rapport Spitzer et Sicotte, non disponible en ligne.

En 1985, ces chercheurs avaient analysé les causes de la « congestion des urgences » — déjà importante ! — et avaient conclu que le problème découlait justement de séjours prolongés sur civière. Il faut dire qu’à l’époque, c’était parfois pire qu’aujourd’hui : je me souviens de séjours de deux semaines sur une civière… simplement parce qu’aucune spécialité ne voulait prendre en charge un cas complexe provenant de l’urgence.

Le « séjour sur civière » est ainsi devenu l’angle d’attaque du MSSS — sinon son obsession — et l’est encore aujourd’hui. À raison, puisque ces séjours prolongés sont aussi pénibles que risqués pour la santé quand ils causent de la congestion.

À l’époque, le Québec était déjà champion du monde des « séjours sur civière ». Quand feu mon collègue Michel Tétrault, urgentologue et président dans les années 1990 du Groupe tactique d’intervention pour les urgences, discutait avec ses homologues canadiens de la question, c’était un gouffre entre les deux.

Mentionnant que le Québec voulait établir une norme de 24 heures, ses collègues, qui croyaient avoir mal entendu, lui répondaient en anglais : « Vous voulez dire 4 heures, n’est-ce pas ? » Viser 24 heures était dans le reste du Canada une absurdité, alors qu’on en était là-bas autour de quelques heures de séjour pour les patients sur civière !

Depuis, nous nous sommes améliorés un peu, et les choses ont empiré ailleurs, de sorte que l’écart est moindre. Par contre, ce qui a souvent rendu la comparaison difficile, c’est qu’au Québec, nous avons toujours parlé des « séjours sur civières » plutôt que de l’ensemble des patients (ambulatoires + civières), alors qu’au Canada, on indiquait plutôt la durée de séjour totale, pour l’ensemble des patients. La distinction est en effet une particularité québécoise, qui conduit parfois à des dialogues de sourds.

Attendre sur une chaise

Depuis 30 ans, nous discutons ainsi sans fin de ces 48 heures, des 24 heures, des civières et de la congestion. Un problème fort important en soi, mais qui occulte presque la question de l’ambulatoire, cette partie de l’urgence où les patients sont généralement moins malades et attendent pour voir le médecin ou la suite de soins mineurs.

Or, jusqu’en 2013, aucune donnée globale n’avait été diffusée par le MSSS à propos de ces patients, ayant sans doute bien assez à gérer avec les DMS des patients sur civières. Comme si personne ne voulait examiner la question.

Pourtant, la zone ambulatoire est à risque : les patients peuvent y attendre longtemps, on le sait. Et si en moyenne ils sont « moins » malades, certains le sont tout de même assez pour être en danger. J’ai pu effectuer un certain nombre d’expertises médico-légales où le temps d’attente avait des conséquences dramatiques sur la vie des gens.

J’ai d’ailleurs à quelques reprises soulevé la question de l’ambulatoire sur la place publique, mais sans jamais obtenir de réponse. Un jour, j’ai eu ma réponse du ministre Réjean Hébert, qui a choisi alors de publier, pour la première fois à ma connaissance, les données d’attente pour tout le Québec, mais pour un seul mois, celui de juin 2013.

J’ai alors publié ces données, auxquelles personne n’a cru, puisque la conclusion était qu’on attendait 2 h02 en moyenne. Vraiment ? Chacun se rapportait à sa propre expérience ou à celle de ses proches ou encore celles diffusées dans les médias, à savoir qu’à l’urgence, on attend des heures et des heures.

Or, c’est n’est pas toujours le cas. Du moins pour les patients très malades, qui passent rapidement. Mais l’expérience négative s’inspire surtout de l’attente des patients assis qui, eux, peuvent effectivement attendre des heures et des heures. Bien sûr, les chiffres variaient beaucoup d’un hôpital et d’une région à l’autre.

Les données actuelles

C’est donc fort pertinent que des journalistes commencent à s’intéresser aux séjours à l’ambulatoire. Bien présentées dans cet intéressant article du Soleil écrit par Élisabeth Fleury, les données portent ici sur les patients « ambulatoires ».

Qu’y apprend-on ? D’abord, que la durée de séjour à l’ambulatoire est actuellement de 4 heures, plutôt stable puisqu’elle était de 4,3 heures en 2014-2015. Mais plusieurs douteront de ce chiffre, parce que la perception, pour les patients moins malades de l’ambulatoire, est bien plus longue.

Il est vrai que dans bien des hôpitaux, la DMS des patients ambulatoires est bien supérieure à ces 4 heures, qui représentent la moyenne. À ces endroits, ces patients subissent donc des délais bien plus grands.

La journaliste explore également d’autres données inquiétantes, comme la proportion des patients quittant l’urgence sans jamais être vus. On parle ici d’un chiffre assez faramineux de 10 %, soit un patient sur 10. C’est bien plus qu’ailleurs au Canada et dans le monde.

Pourquoi ces gens quittent-ils avant de voir le médecin ? En général, parce que l’attente est trop longue. Parfois, aussi, parce que le problème est résolu de lui-même. Ou encore parce qu’ils ont décidé d’aller consulter ailleurs.

Quel est le problème ? C’est que beaucoup de ces patients sont en réalité plutôt malades et courent alors le risque de voir leur état s’aggraver, voire même de subir des préjudices. J’ai ainsi réalisé des expertises où la conséquence de quitter au bout de plusieurs heures d’attente était malheureusement… le décès.

Des solutions à l’ambulatoire

Le ministre Gaétan Barrette a d’ailleurs placé un indicateur spécifique sur les séjours à l’ambulatoire, souhaitant que 80 % soient complétés en moins de 4 heures. Pourtant, l’objectif apparaît difficile à atteindre.

Si les hôpitaux sont parfois créatifs pour transformer les séjours sur civière en quelque chose de moins dérangeant pour le ministre, en revanche, comme les patients ambulatoires ne peuvent être « déplacés » ailleurs dans l’hôpital, le défi est de taille.

Des solutions commencent à émerger dans les urgences. Plusieurs disposent maintenant de protocoles de soins permettant aux infirmières de réorienter les patients consultant à l’urgence vers la première ligne (cliniques et CLSC) si aucun symptôme urgent n’est identifié, et si une entente pour ces références rapides (souvent le jour même) est opérationnelle.