Thérèse Riendeau, 91 ans, était arrivée au Centre d’hébergement Louvain d’Ahuntsic à 10 h le 22 juin 2016. Son corps a été retrouvé le soir même, plusieurs mètres sous la fenêtre de sa chambre, située au deuxième étage. Elle avait apporté son sac à main.

Une heure avant, Mme Riendeau était « confuse et agitée », cherchant « à ouvrir le placard cadenassé pour récupérer son manteau », avant de s’aventurer sur « un petit balcon » où elle a été retrouvée par le personnel, écrit le coroner Louis Normandin dans son rapport, qui vient d’être rendu public.

Le document montre du doigt la qualité « déficiente » de l’encadrement au Centre d’hébergement Louvain cette nuit-là : alors que Mme Riendeau a fait l’objet d’une « surveillance accrue » pendant le jour, celle-ci n’a pas été maintenue en soirée, malgré « plusieurs indices annonciateurs d’un nouvel épisode » de confusion, au grand désarroi du coroner Normandin.

Transfert raté

Mais ce n’est pas tout. Le Dr Normandin cible aussi deux problèmes importants lors de l’arrivée de la vieille dame dans son nouveau milieu de vie.

Elle a été transférée seule, « sans être accompagnée d’une personne signifiante (proche ou professionnelle) » qui aurait pu « intervenir rapidement pour la rassurer et éviter possiblement la situation de crise ».

Et son dossier médical ne semble pas l’avoir suivie : un diagnostic de démence récemment fait par un médecin à l’hôpital n’était pas connu du personnel du centre d’hébergement.

Le coroner recommande au Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux (CIUSSS) du Nord-de-l’Île-de-Montréal, dont dépend la résidence, de modifier sa procédure de transfert : l’échange d’information devrait se faire « de façon rigoureuse, verbalement » en plus de la transmission papier, et un proche ou une personne désignée devrait toujours passer les heures suivant le déménagement avec la personne âgée.

Dans un courriel, le CIUSSS a dit « prendre acte » de ce rapport.

« Un suivi étroit auprès des proches de la dame et du personnel du CHSLD de Louvain a été effectué », a indiqué Hugo Larouche, responsable des communications. « Plusieurs actions en lien avec ces recommandations ont déjà été mises en place ou le seront prochainement. »

Il a précisé qu’un accompagnateur serait désigné pour chaque aîné transféré sans la présence de sa famille.

« Une vérification des fenêtres de toutes les chambres et tous les lieux communs des 12 CHSLD de notre CIUSSS a été effectuée pour s’assurer de leur conformité et de leur sécurité », a aussi précisé M. Larouche. Dans son rapport, le coroner Normandin a indiqué que la sécurité des lieux et la résistance de la moustiquaire qui protégeait la fenêtre avaient été « malheureusement surestimées ».