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Caroline Touzin – la Presse – 7 mars 2018
Les milliards dépensés pour augmenter la rémunération des médecins au Québec depuis 10 ans ont été accompagnés d’une baisse de la production de soins, révèle une importante étude indépendante réalisée à la demande du Commissaire à la santé et au bien-être (CSBE), dont les résultats finaux sont rendus publics ce matin.
Alors que le modèle de rémunération à l’acte des médecins au Québec est censé inciter à une plus grande productivité, la production des soins médicaux a stagné ou diminué dans la province entre 2006 et 2015, ont découvert des chercheurs spécialisés dans le domaine de la santé dans leur étude intitulée Analyse des impacts de la rémunération des médecins sur leur pratique et la performance du système de santé au Québec.
Rappelons que le poste de commissaire à la santé et au bien-être – qui agissait en chien de garde de la qualité des soins – a été aboli par le gouvernement Couillard. La publication de cette étude survient au moment où plusieurs voix s’élèvent – notamment à l’intérieur même du corps médical – pour critiquer la plus récente hausse des sommes versées aux médecins spécialistes dans un contexte où d’autres professionnels de la santé, dont les infirmières, sont à bout de souffle.
« Nos résultats sont troublants pour plusieurs raisons », souligne d’entrée de jeu l’un des chercheurs principaux de l’étude, Damien Contandriopoulos, joint au téléphone par La Presse en Colombie-Britannique, où il enseigne désormais au sein de la faculté des sciences infirmières de l’Université de Victoria (il enseignait à l’Université de Montréal jusqu’à récemment).
D’abord, l’effectif médical du Québec a crû de 17 % entre 2006 et 2015 – une croissance nettement plus rapide que la croissance démographique de la province (5 %) observée durant cette période, notent les chercheurs. « On n’a jamais eu autant de médecins par habitant au Québec, souligne M. Contandriopoulos. C’est un grand investissement que le Québec a fait. Et non seulement on a plus de médecins, on a fait le choix de les payer beaucoup plus. »
« En dollars courants, les dépenses publiques liées à la rémunération ont doublé en 10 ans, passant d’environ 3,3 milliards de dollars à environ 6,6 milliards de dollars. Le plus gros de l’argent a été versé aux médecins spécialistes, poursuit le chercheur. Je ne m’attendais pas à ce qu’on ait doublé la quantité de soins, mais je m’attendais à ce que ça ait eu un impact positif sur l’accès aux soins. Or, on n’en voit pas. »
La pérennité économique du système de santé est menacée par la combinaison d’une diminution de la capacité de production et d’une augmentation des sommes investies dans la rémunération médicale, analysent les experts qui ont réalisé la recherche.
Une conclusion partagée par le président de l’Association médicale du Québec (AMQ) – qui compte 11 000 membres parmi les médecins spécialistes, les omnipraticiens et les résidents –, le Dr Hugo Viens.
« On a la preuve maintenant avec une étude scientifique que les ententes [sur la rémunération des médecins] de 2007 n’ont pas eu les effets escomptés, souligne le Dr Viens. Le problème est que les ententes de 2018 reprennent les mêmes prémisses. »
L’augmentation de la rémunération n’a pas d’effet sur les activités cliniques, précise le Dr Viens. « Il y a un changement générationnel au Québec comme ailleurs au Canada. En Colombie-Britannique, il y a eu un gel des salaires et une diminution de l’activité clinique, poursuit le président de l’AMQ. Dans cette province, ils ont réorganisé leur première ligne, se sont engagés à prendre en charge en équipe la population de territoire et malgré une diminution de l’activité clinique, ils ont augmenté l’accès aux soins. »
Trop de pouvoir aux fédérations médicales
Les experts en santé qui ont participé à cette recherche – dont le médecin spécialiste Alain Vadeboncoeur – recommandent au gouvernement de « renforcer son pouvoir sur la gouverne du système de rémunération face aux fédérations afin de limiter leur influence sur la gestion de l’enveloppe globale ».
« J’ai du mal à concevoir pourquoi un gouvernement décide de donner à des syndicats dont l’énoncé de mission est de s’assurer du bien-être financier de ses membres le contrôle de ce qu’on paie et des objectifs visés par ces tarifs », indique M. Contandriopoulos, en faisant référence à la Fédération des médecins spécialistes du Québec et à la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec.
Aux yeux de ce professeur d’université, dans la « grande boîte des actes, on met tout et n’importe quoi » à l’heure actuelle. Il donne l’exemple de la prime pour qu’un chirurgien arrive à l’heure ou encore celle de 60 000 $ par an accordée à un omnipraticien pour superviser une infirmière praticienne spécialisée.
Dans certaines spécialités comme la radiologie, la cardiologie et l’ophtalmologie, des changements technologiques ont permis d’augmenter la cadence de soins. Or, les tarifs des actes n’ont pas été revus, ce qui a conduit à creuser des écarts de rémunérations entre spécialités et à l’intérieur même des spécialités, analyse le groupe de chercheurs.
Les modalités de rémunération des médecins devraient être arrimées avec l’atteinte d’objectifs externes d’efficience, de qualité et d’accessibilité, suggèrent ces experts.
La rémunération à l’acte est un mode de rémunération « complexe et administrativement lourd qui a des effets indésirables sur la pertinence des soins », concluent-ils. Ce mode de rémunération devrait céder la place à un plus grand recours à des modèles qui reposent sur la durée du temps de travail, en particulier pour la pratique en établissement et dans les contextes où le travail est fortement interprofessionnel, poursuivent ces experts.
L’équipe de recherche s’attend à ce que certaines conclusions soient critiquées par les fédérations médicales.
« Si on a conservé le système de paiement à l’acte – qui date des années 70 –, c’est que les fédérations y tiennent mordicus, mais sur la base des données scientifiques, il n’y a pas de bonnes raisons de penser que c’est le meilleur système. »
— Damien Contandriopoulos, l’un des chercheurs principaux de l’étude
Les chercheurs ont utilisé trois indicateurs différents pour mesurer le volume de soins – le nombre d’actes réalisés, le nombre de visites et le nombre de jours travaillés – en plus de mener des entrevues avec des médecins. « On a augmenté tellement vite le revenu des médecins qu’ils peuvent continuer à gagner plus en travaillant moins », constate M. Contandriopoulos.
Patients « non rentables »
Cela ne veut pas dire que les incitations financières n’ont pas d’effets sur la qualité des soins, prévient l’équipe de recherche. En raison de leur portrait clinique, certains patients sont considérés comme non rentables par certains médecins payés à l’acte et ceux-ci vont délibérément essayer de ne pas trop inscrire ce type de patients, affirment les chercheurs.
M. Contandriopoulos donne l’exemple d’un patient « avec un bon niveau socioéconomique, éduqué, qui a un diabète contrôlé ». Ce dernier « rapporte beaucoup », car il est considéré comme un malade chronique, mais dans les faits, il ne demande pas beaucoup de travail pour un médecin, explique le chercheur.
À l’inverse, un patient qui consulte pour un ennui de santé – sans maladie chronique – aux prises avec beaucoup de problèmes sociaux, de littéracie, etc., va demander un effort considérable – et du temps – au médecin sans qu’aucune prime ne soit associée à ce patient, poursuit le chercheur.
La rémunération à l’acte, choisie par 69,9 % des médecins omnipraticiens et 82,3 % des médecins spécialistes, a souvent été perçue comme un « frein à l’amélioration de l’efficience du système de santé », mais pour le vérifier, « ça prenait des données probantes », avait expliqué la commissaire à la santé par intérim, Anne Robitaille, il y a un an, lors de la présentation des résultats de la première des deux recherches lancées sur le sujet (Rémunération médicale et gouvernance clinique performante : une analyse comparative menée par Jean-Louis Denis, Marie-Pascale Pomey et All.) et des résultats préliminaires de la seconde (dont les chercheurs principaux sont Damien Contandriopoulos et Astrid Brousselle).
En 2014, le Commissaire à la santé et au bien-être avait donc mandaté le Fonds de recherche du Québec pour lancer ces deux recherches. Estimant que l’un des chercheurs choisis, M. Contandriopoulos, avait un parti pris contre les médecins, les deux fédérations médicales se sont retirées du comité de suivi des recherches. Le CSBE a quant à lui toujours assuré que le processus d’octroi des recherches avait été fait de façon « juste et rigoureuse » et a toujours appuyé les chercheurs.
L’équipe de chercheurs – qui a éprouvé des difficultés à avoir accès à certaines données de la RAMQ – recommande d’ailleurs que les données sur les modalités de rémunération, les dépenses et la production de soins soient publiques et soumises à des analyses rigoureuses et transparentes.
